Анкета для волонтеров Благотворительного Центра “Верю в чудо” г.Калининград.
При заполнении данной Анкеты просим Вас давать максимально точные и достоверные сведения – ведь Вы будете работать и общаться с особыми детками, и Центр несёт огромную ответственность за Вас перед больницей, детскими домами, родителями и самими детишками.
Предоставление недостоверных или неточных сведений влечет за собой возможность расторжения волонтёрской деятельности.
В случае изменения данных, отраженных в Анкете в период волонтёрской деятельности, требуем сообщать о данных изменениях Координатору Центра.
- Личные сведения
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- адрес регистрации (с индексом);
- адрес проживания (с индексом);
- мобильный телефон;
- e-mail;
- социальные сети;
- ваши интересы, увлечения;
- состоите ли в браке;
- есть ли дети (сколько и какой возраст);
- ваше вероисповедание;
- имели ли вы судимость;
- болеете ли вы тяжелыми заболеваниями? Укажите, пожалуйста, ваши особенности здоровья, если имеются;
- ваше образование;
- место и опыт работы.
- Волонтёрство
2.1 Мне удобно волонтерить:
- 1 раз в неделю;
- 2 раза в месяц;
- 1 раз в месяц;
- по необходимости.
2.2 Укажите дни недели, удобные для волонтерства.
2.3 Почему Вы решили стать детским волонтером?
2.4 О центре “Верю в чудо” я узнал…
- в «ВKонтакте», «Фейсбуке»;
- интернете;
- от знакомых;
- из газет, журналов;
- тв, радио;
- буклеты, флаеры;
- городские мероприятия;
- другое.
2.5 Я хочу помогать:
- всем, кому нужна помощь;
- детям из многодетных семей;
- детям-инвалидам;
- детям с онкозаболеваниями;
- детям в больницах;
- другое.
- Чем бы вы хотели заниматься в своем волонтерстве:
- творческие занятие;
- репетиторство по школьным предметам;
- аниматор на праздниках в больнице (импровизация);
- волонтерство в детских домах;
- волонтер городских мероприятий;
- авто-волонтер;
- дистанционная помощь на телефоне, с документами;
- графический дизайнер;
- фотограф, видеооператор;
- мелкий ремонт;
- хоз. волонтер (уборка, разбор вещей и т.д);
- помогать с иностранным языком (аналитический поиск в интернете, написание статей в сми, писем);
- программист (администрирование сайта);
- психолог (профессиональная помощь);
- юрист (профессиональная помощь);
- быть координатором/ответственным за мероприятие;
- другое.
В соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006г. №152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с Анкетой Волонтёра Центра “Верю в чудо” при условии обязательства сохранения конфиденциальности указанных сведений.
- ДА
Обязательство волонтера Благотворительного Центра «Верю в чудо» о соблюдении конфиденциальности
Я, ________________________________________________________________________ ,
ФИО волонтера
волонтер Благотворительного Центра детского социального и больничного волонтерства «Верю в чудо» (далее Благотворительный Центр «Верю в чудо»), подтверждаю, что ознакомился с правилами, изложенными в методическом пособии «Хочу быть детским волонтером», и обязуюсь их соблюдать.
Я понимаю, что, являясь волонтером Благотворительного Центра «Верю в чудо», получаю доступ к конфиденциальной информации (медицинского или иного характера), разглашение которой может повлечь за собой нежелательные последствия.
В связи с этим обязуюсь:
- Не разглашать предоставленную мне как волонтеру Благотворительного Центра «Верю в чудо» конфиденциальную информацию третьим лицам (не входящим в число сотрудников, координаторов, волонтеров Благотворительного Центра «Верю в чудо» и врачей подшефных отделений), если иное использование информации не оговорено отдельно.
2.Хранить в тайне предоставленные врачами, сотрудниками, волонтерами Благотворительного Центра «Верю в чудо» сведения о ходе лечения детей, его возможных результатах, о родственниках подопечных детей или о персонале больницы.
- Не предоставлять доступ третьим лицам (в том числе пациентам подшефных больниц и их родственникам) к сообщениям волонтерских рассылок и волонтерского форума (forum.deti39.com). Не передавать информацию, попадающую под п.1 настоящего Обязательства, а также любые сведения, касающиеся специфики работы Благотворительного Центра «Верю в чудо», если иное не оговорено отдельно.
Я понимаю, что, нарушив правила конфиденциальности и/или правила, изложенные в методическом пособии «Хочу быть детским волонтером», я могу быть немедленно отстранен от волонтерской деятельности.
«__» ____________ 20__ г. _______________/_______________________________/
Подпись волонтера Расшифровка
Согласие родителей (подопечных Благотворительного центра «Верю в чудо») на публикацию информации о ребенке.
Я (ФИО матери/отца) ________________________________________________________________
Мама/отец ребенка (ФИО)_____________________________________________________________
даю своё согласие Благотворительному Центру поддержки и организации досуга тяжелобольных детей и детей-сирот Калининградской области “Верю в чудо” на публикацию информации о моём ребёнке, включая его имя и фамилию, фотографию, диагноз, сведения о его личных качествах, а также рисунков моего ребёнка и прочих его творческих работ в средствах массовой информации, на сайте www.deti39.com и других сайтах в сети Интернет, информационных материалах (объявлениях, буклетах и т.п.) с целью привлечения внимания граждан и органов власти к проблемам детей, проходящих лечение в Детской областной больнице и детей-сирот.
| “___”_____________ 200__ г. | |
|
|
|
| ФИО | Подпись |
