Анкета и согласие для волонтеров Благотворительного Центра «Верю в чудо»

При заполнении данной Анкеты просим Вас давать максимально точные и достоверные сведения – ведь Вы будете работать и общаться с особыми детками, и Центр несёт огромную ответственность за Вас перед больницей, детскими домами, родителями и самими детишками.

Предоставление недостоверных или неточных сведений влечет за собой возможность расторжения волонтерской деятельности.

В случае изменения данных, отраженных в Анкете в период волонтерской деятельности, требуем сообщать о данных изменениях Координатору Центра.

1. Личные сведения

• фамилия, имя, отчество;
• дата рождения;
• адрес регистрации (с индексом);
• адрес проживания (с индексом);
• мобильный телефон;
• e-mail;
• социальные сети;
• ваши интересы, увлечения;
• состоите ли в браке;
• есть ли дети (сколько и какой возраст);
• ваше вероисповедание;
• имели ли вы судимость;
• болеете ли вы тяжелыми заболеваниями? Укажите, пожалуйста, ваши особенности здоровья, если имеются;
• ваше образование;
• место и опыт работы.

2. Волонтерство

2.1 Мне удобно волонтерить:

• 1 раз в неделю;
• 2 раза в месяц;
• 1 раз в месяц;
• по необходимости.

2.2 Укажите дни недели, удобные для волонтерства.

2.3 Почему Вы решили стать детским волонтером?

2.4 О центре “Верю в чудо” я узнал…

• в «ВKонтакте», «Фейсбуке»;
• интернете;
• от знакомых;
• из газет, журналов;
• тв, радио;
• буклеты, флаеры;
• городские мероприятия;
• другое.

2.5 Я хочу помогать:

• всем, кому нужна помощь;
• детям из многодетных семей;
• детям-инвалидам;
• детям с онкозаболеваниями;
• детям в больницах;
• другое.

2.6 Чем бы вы хотели заниматься в своем волонтерстве:

• творческие занятия;
• репетиторство по школьным предметам;
• аниматор на праздниках в больнице (импровизация);
• волонтерство в детских домах;
• волонтер городских мероприятий;
• авто-волонтер;
• дистанционная помощь на телефоне, с документами;
• графический дизайнер;
• фотограф, видеооператор;
• мелкий ремонт;
• хоз. волонтер (уборка, разбор вещей и т.д);
• помогать с иностранным языком (аналитический поиск в интернете, написание статей в СМИ, писем);
• программист (администрирование сайта);
• психолог (профессиональная помощь);
• юрист (профессиональная помощь);
• быть координатором/ответственным за мероприятие;
• другое.

В соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с Анкетой Волонтера Центра “Верю в чудо” при условии обязательства сохранения конфиденциальности указанных сведений. 

• ДА

Обязательство волонтера Благотворительного Центра «Верю в чудо» о соблюдении конфиденциальности

 Я, ________________________________________________________________________ ,

_{ФИО волонтера}

волонтер Благотворительного Центра детского социального и больничного волонтерства «Верю в чудо» (далее Благотворительный Центр «Верю в чудо»), подтверждаю, что ознакомился с правилами, изложенными в методическом пособии «Хочу быть детским волонтером», и обязуюсь их соблюдать.

Я понимаю, что, являясь волонтером Благотворительного Центра «Верю в чудо», получаю доступ к конфиденциальной информации (медицинского или иного характера), разглашение которой может повлечь за собой нежелательные последствия.

В связи с этим обязуюсь:

1. Не разглашать предоставленную мне как волонтеру Благотворительного Центра «Верю в чудо» конфиденциальную информацию третьим лицам (не входящим в число сотрудников, координаторов, волонтеров Благотворительного Центра «Верю в чудо» и врачей подшефных отделений), если иное использование информации не оговорено отдельно.
2. Хранить в тайне предоставленные врачами, сотрудниками, волонтерами Благотворительного Центра «Верю в чудо» сведения о ходе лечения детей, его возможных результатах, о родственниках подопечных детей или о персонале больницы.
3. Не предоставлять доступ третьим лицам (в том числе пациентам подшефных больниц и их родственникам) к сообщениям волонтерских рассылок и волонтерского форума (forum.deti39.com). Не передавать информацию, попадающую под п.1 настоящего Обязательства, а также любые сведения, касающиеся специфики работы Благотворительного Центра «Верю в чудо», если иное не оговорено отдельно.

Я понимаю, что, нарушив правила конфиденциальности и/или правила, изложенные в методическом пособии «Хочу быть детским волонтером», я могу быть немедленно отстранен от волонтерской деятельности.

«__» ____________ 20__ г.                     _______________/_______________________________/

                                                                                  _{Подпись волонтера                                                     Расшифровка}

Согласие родителей (подопечных Благотворительного центра «Верю в чудо») на публикацию информации о ребенке

Я (ФИО матери/отца) ________________________________________________________________

Мама/отец ребенка (ФИО)_____________________________________________________________

даю своё согласие Благотворительному Центру поддержки и организации досуга тяжелобольных детей и детей-сирот Калининградской области  “Верю в чудо” на публикацию информации о моём ребёнке, включая его имя и фамилию, фотографию, диагноз, сведения о его личных качествах, а также рисунков моего ребёнка и прочих его творческих работ в средствах массовой информации, на сайте www.deti39.com и других сайтах в сети Интернет, информационных материалах (объявлениях, буклетах и т.п.) с целью привлечения внимания граждан и органов власти к проблемам детей, проходящих лечение в Детской областной больнице и детей-сирот.